心理治疗是创伤后应激障碍（PTSD）的一线选择国元配资，因为它比药物治疗效果更好，持续时间更长。药物在PTSD治疗中居次要地位。
部分专家推荐SSRIs作为一线用药；另一派主张个体化方案：若失眠、噩梦、夜间过度警觉突出，首选哌唑嗪（prazosin）；其他情况首选SSRIs。SSRIs内部也存在争议：有人推荐FDA批准的舍曲林和帕罗西汀；其他人认为氟西汀风险收益比更优（疗效数据优于舍曲林，耐受性优于帕罗西汀）。
当这些药物和心理治疗无效时，我们应该怎么办？
接下来就探讨一线治疗失败后的选择，因为这些路径的数据不明朗，所以要先记住决策原则 ：医患协作程度取决于循证清晰度与风险大小。比如，氯氮平致中性粒细胞减少症、拉莫三嗪致史蒂文斯-约翰逊综合征等高风险事件，所以无需协商，必须停药。但托吡酯是否可用于PTSD？此类决策需高度协作：向患者说明超说明书用药含义、前景不明的研究及潜在风险。
托吡酯更新
2020年一项网络荟萃分析（纳入58项研究/26种药物）显示托吡酯效应值达0.6。但存在关键局限：该结果仅基于2项小型试验（共73例患者），证据确定性极低。另有5项试验未被纳入。
新发表的阴性试验及未发表阴性试验削弱了这一结论。许多失败试验源于高脱落率（耐受性成关键问题）。完成试验的患者多显示阳性结果。
临床经验：托吡酯耐受性呈两极分化——极好或极差，原因包括认知损害、头晕、感觉异常、疲劳及精神症状波动（可诱发或缓解抑郁/精神病性症状）。因此仅建议：其他治疗失败或共病酒精使用障碍时使用（试验显示托吡酯使酒精使用减少55%）。此外，托吡酯可改善PTSD共病：偏头痛、肥胖、边缘型人格障碍、可卡因使用及冲动控制障碍。
抗精神病药增效治疗
此策略在抑郁治疗中常用，PTSD领域亦流行。但若患者未尝试标准治疗（心理治疗），鉴于抗精神病药风险，该策略存疑。 药物选择 ：专家共识认为利培酮证据最佳，但格局即将改变。
2024年6月11日，FDA受理brexpiprazole（Rexulti）联合舍曲林治疗成人PTSD的新药申请。制造商大冢及灵北提交了3项大型RCT，其中2项阳性。剂量1-3mg/天，用于舍曲林单药未愈患者。Brexpiprazole改善再体验、回避、负性认知、抑郁、过度警觉及反应性症状。
注意：上述清单未包含睡眠改善。尽管临床常用镇静类抗精神病药（如喹硫平）改善PTSD睡眠，但新分析警示：\"利培酮和喹硫平虽致嗜睡风险高，但无明确治疗获益。\"
睡眠干预建议
《美国精神病学杂志》近期综述推荐：
曲唑酮优于苯二氮䓬类及Z药；
食欲素受体拮抗剂（如suvorexant）有潜力，能改善睡眠质量及次日认知，这是苯二氮䓬/Z药未能实现的突破。但2022年PTSD小型RCT结果为阴性（可能与高安慰剂效应有关）。
苯二氮䓬类药物争议国元配资
《美国精神病学杂志》结论：\"尽管临床持续使用，但苯二氮䓬类有效性证据缺失。\"
风险警示：创伤后立即使用苯二氮䓬可能增加PTSD风险；部分治疗师建议停药，因苯二氮䓬可能通过干扰暴露学习削弱心理治疗获益。
临床建议：
启动PTSD心理治疗时不新开苯二氮䓬；
长期服用者勿强行撤药（可能干扰认知处理）；
提醒治疗师勿采用\"全或无\"策略：即使苯二氮䓬干扰学习，其程度非100%（酒精/睡眠剥夺同样干扰，但鲜有治疗师筛查睡眠呼吸暂停或要求戒红酒）。
三环类抗抑郁药（TCAs）
TCA是标准抗抑郁药无效时的选择。部分药物在战争相关PTSD中有效，证据最佳者为：丙米嗪、阿米替林、去甲替林。要注意药物相互作用、毒性、心脏及抗胆碱能副作用。
临床建议：
首选去甲替林（副作用较少，低血压风险低）；
若焦虑突出（PTSD常见），首选丙米嗪。
补充与替代疗法国元配资
《美国精神病学杂志》推荐：针灸 | 深呼吸 | 渐进式肌肉放松 | 正念冥想 | 瑜伽 | 光疗法（军事PTSD阳性RCT支持，晨间1小时）。
不推荐的补充剂有：
褪黑素：\"可能有益，但无直接证据\"；
Omega-3：小型开放标签研究因患者恶化脱落中止；
SAMe：\"机制理想\"，但无研究；
镁剂：仅小鼠创伤性脑损伤阳性研究（非PTSD）。
前沿疗法
再巩固疗法（Reconsolidation Therapy）
普萘洛尔（1mg/kg） + 创伤叙事书写 → 90分钟后向治疗师朗读。4-6次治疗，双盲安慰剂对照试验显示大效应值。普萘洛尔剥离创伤回忆中的强烈情绪，重建”无恐惧叙事“——保留事实但消除恐怖/无助等负性情绪，替代原始创伤叙事。
d-环丝氨酸（d-cycloserine）增效暴露疗法
剂量：50-100mg（暴露训练前1小时服用）；
现状：PTSD/OCD/焦虑障碍研究结果矛盾；
获取难点：虽为非专利药，但药房常缺货。
其他在研疗法
氯胺酮：阳性对照试验；
裸盖菇素/神经反馈：试验进行中；
TMS：13项试验荟萃分析阳性，但医保难覆盖；
迷走神经刺激/星状神经节阻滞：初步数据积极，风险并存。
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